การศึกษาไขว้กลุ่มแบบไปข้างหน้า เปรียบเทียบอัตราการลดลงของของเสียที่จับกับโปรตีน ระหว่างการฟอกเลือดโดยใช้ตัวกรองรูกรองใหญ่พิเศษเปรียบเทียบกับการฟอกเลือดวิธีฮีโมไดอะฟิวเตรชัน ประสิทธิภาพสูงโดยใช้ตัวกรองมาตรฐาน

Abstract

ความสำคัญและที่มาของปัญหาการวิจัย: การฟอกเลือดวิธีฮีโมไดอะฟิวเตรชัน เป็นวิธีการฟอกเลือดที่ดีที่สุดในปัจจุบันของผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม โดยมีการศึกษาต่างๆ พบว่า การฟอกเลือดวิธีฮีโมไดอะฟิวเตรชันสามารถกำจัดสารยูรีมิก โดยเฉพาะอย่างยิ่งสารยูรีมิกที่จับกับโปรตีน เช่น อินดอกซิลซัลเฟต และสารยูรีมิกขนาดกลาง เช่น บีต้า 2 ไมโครโกลบูลิน ได้ดีกว่าการฟอกเลือดโดยใช้ตัวกรองมาตรฐาน ทำให้การฟอกเลือดวิธีฮีโมไดอะฟิวเตรชันมีหลักฐานแสดงให้เห็นว่าสามารถลดอัตราเสียชีวิตได้ อย่างไรก็ตามวิธีการฟอกเลือดนี้ไม่เป็นที่นิยมอย่างแพร่หลายในประเทศไทย และมีราคาแพงมากกว่าการฟอกเลือดด้วยตัวกรองมาตรฐาน จึงนำไปสู่การศึกษาปัจจุบันที่เปรียบเทียบประสิทธิภาพของการฟอกเลือดด้วยตัวกรองใหม่รูใหญ่พิเศษ (Novel super high-flux dialyzer, PES 17D alpha, Nipro, Japan) เปรียบเทียบกับการฟอกเลือดวิธีฮีโมไดอะฟิวเตรชัน ในแง่ของการกำจัดสารยูรีมิกที่จับกับโปรตีน และสารยูรีมิกขนาดกลาง โดยการศึกษานีเป็นการศึกษาแบบเทียบเคียง (non-inferiority trial)

ระเบียบวิธีวิจัย: การศึกษานี้เป็นการศึกษาเปรียบเทียบกลุ่มไขว้แบบไปข้างหน้า รวบรวมผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมอยู่เดิมทั้งหมด 12 ราย แบ่งการรักษาออกเป็น 2 กลุ่ม โดยที่สุ่มผู้ป่วยกลุ่มหนึ่งฟอกเลือดด้วยตัวกรองรูใหญ่พิเศษ และอีกกลุ่มหนึ่งฟอกเลือดด้วยวิธีฮีโมไดอะฟิวเตรชัน แล้วจึงสลับการรักษา 12 สัปดาห์หลังการรักษา โดยผู้ป่วยมีระยะเวลาเข้าศึกษา (run-in) และ ระยะพัก (wash-out) ของการศึกษาเป็นระยะเวลา 4 สัปดาห์ โดยใช้การฟอกเลือดด้วยตัวกรองมาตรฐาน (high flux dialyzer) โดยกำหนดคำถามหลักของการวิจัยคือเปรียบเทียบอัตราการลดลงของอินดอกซิลซัลเฟตของทั้ง 2 การรักษา นอกจากนี้ยังเปรียบเทียบอัตราการลดลงของสารยูรีมิกขนาดกลาง และสารยูรีมิกขนาดเล็ก รวมไปถึงการสูญเสียอัลบูมินทางน้ำยาไตเทียม และตัวชี้วัดทางโภชนาการ โดยการศึกษานี้กำหนดให้จุดตัดของอัตราการลดลงของอินดอกซิลซัลเฟตไม่น้อยไปกว่าร้อยละ 5 จะถือว่าไม่มีความแตกต่างกันของการรักษาทั้ง 2 วิธี

ผลการศึกษา: การฟอกเลือดด้วยตัวกรองรูใหญ่พิเศษมีประสิทธิภาพเทียบเคียงกับการฟอกเลือดวิธีฮีโมไดอะฟิวเตรชันในแง่อัตราการลดลงของอินดอกซิลซัลเฟต เป็นร้อยละ 50.9.8±25.03 และ 50.5±41.1 ตามลำดับ โดยมีค่าเฉลี่ยของความต่างร้อยละ 5.87 (ช่วงความเชื่อมั่นร้อยละ 95, -1.63, 13.37). สำหรับอัตราการลดลงของบีต้า 2 ไมโครโกลบูลิน และ อัลฟา 1 ไมโครโกลบูลิน ซึ่งเป็นสารยูรีมิกขนาดกลางไม่แตกต่างกันระหว่างการรักษาทั้ง 2 วิธี โดยมีค่าเฉลี่ยของความต่างร้อยละ 1.98 (ช่วงความเชื่อมั่นร้อยละ 95, -0.21, 4.18) และ 22.96 (ช่วงความเชื่อมั่นร้อยละ 95, -1.91, 47.83) ตามลำดับ โดยจะเห็นว่าอัตราการลดลงของสารยูรีมิกต่างๆ มีช่วงความเชื่อมั่นร้อยละ 95 ไม่น้อยไปกว่าร้อยละ -5 นอกจากนี้การกำจัดสารยูรีมิกขนาดเล็ก (spKt/Vurea) ก็ไม่แตกต่างกัน ยิ่งไปกว่านั้นเมื่อติดตามผู้ป่วยหลังจากการรักษา 12 สัปดาห์พบว่าค่าสารยูรีมิกที่จับกับโปรตีน สารยูรีมิกขนาดกลางก่อนการฟอกเลือดมีค่าลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในแต่ละการรักษา แต่ไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่ม. โดยสรุปการฟอกเลือดด้วยตัวกรองรูใหญ่พิเศษมีประสิทธิภาพในการกำจัดสารยูรีมิกที่จับกับโปรตีน สารยูรีมิกขนาดกลาง และสารยูรีมิกขนาดเล็กได้เทียบเคียงกับการฟอกเลือดวิธีฮีโมไดอะฟิวเตรชัน แม้ว่าจะมีการสูญเสียอัลบูมินในน้ำยาไตเทียมมากกว่าวิธีฮีโมไดอะฟิวเตรชัน (4.2±2.8 และ 0.6±0.8 กรัมต่อครั้งของการฟอกตามลำดับ) แต่ระดับอัลบูมินในเลือดที่ตั้งต้นก่อนการรักษา และหลังการักษา 12 สัปดาห์ไม่ลดลงแต่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (3.7±0.4 และ 3.9±0.2 กรัมต่อลิตรตามลำดับ) และยังไม่พบการเปลี่ยนแปลงของอัตราการสลายโปรตีน และดัชนีมวลกายที่ปราศจากไขมันหลังจากการรักษา 12 สัปดาห์

สรุป: การฟอกเลือดด้วยตัวกรองรูใหญ่พิเศษมีประสิทธภาพไม่ต่างกับการฟอกเลือดวิธีฮีใมไดอะฟิวเตรชันในแง่การกำจัดสารยูรีมิกที่จับกับโปรตีน สารยูรีมิกขนาดกลาง และสารยูรีมิกขนาดเล็ก อีกทั้งยังมีผลเพิ่มระดับอัลบูมินในเลือดหลังจากการรักษา 12 สัปดาห์ และอาจเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยในอนาคต