Please use this identifier to cite or link to this item:
https://cuir.car.chula.ac.th/handle/123456789/73853
| Title: | ความคลาดเคลื่อนในการใช้ยาในโรงพยาบาลศรีสะเกษ |
| Other Titles: | Medication errors in Srisaket Hospital |
| Authors: | สัมมนา มูลสาร |
| Advisors: | อภิฤดี เหมะจุฑา |
| Other author: | จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. บัณฑิตวิทยาลัย |
| Advisor's Email: | Aphirudee.H@Chula.ac.th |
| Subjects: | โรงพยาบาลศรีสะเกษ ความคลาดเคลื่อนทางยา -- ไทย โรงพยาบาล -- ไทย -- ระบบการจ่ายยา ระบบการจ่ายยา |
| Issue Date: | 2537 |
| Publisher: | จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย |
| Abstract: | ความคลาดเคลื่อนในการใช้ยาเป็นปัญหาที่สำคัญในขบวนการใช้ยา และเป็นสิ่งที่ชี้ให้เห็นถึงการประกันคุณภาพการรักษาพยาบาลที่ไม่เพียงพอระบบยูนิตโด๊สได้รับการออกแบบ และยอมรับกันว่าเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการเอาชนะข้อบกพร่องของขบวนการใช้ยานี้ วัตถุประสงค์ของการวิจัยนี้ เพื่อประเมินถึงลักษณะและสาเหตุที่ก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อนในการใช้ยาในหอผู้ป่วย 8 หอ ของโรงพยาบาลศรีสะเกษ โดยจะเป็นหอที่ใช้ระบบการกระจายยาแบบเดิม 4 หอ ระบบยูนิตโด๊ส 4 หอ ในระหว่างเดือน มิถุนายน - ธันวาคม 2536 การศึกษาได้ทำการสำรวจขบวนการใช้ยา 3 ขั้นตอนคือ การสั่งใช้ยา, การจ่ายยา และการบริหารยาจากการรวบรวมข้อมูลการสั่งใช้ยาจากใบสั่งยาทุกใบ ขั้นตอนปกติของการจ่ายยาในระยะเวลา 1 เดือน พบว่า มีการคลาดเคลื่อนในการสั่งใช้ยา 176 ครั้ง จากขนานยาทั้งหมด 6452 ขนาน (2.7 %) อย่างไรก็ ตามความคลาดเคลื่อนนี้ไม่ได้เป็นความคลาดเคลื่อนที่จะมีอันตรายที่ร้ายแรงต่อผู้ป่วย ความถี่ในการเกิดความคลาดเคลื่อนในการจ่ายยา พบว่ามีความถี่ใกล้เคียงกัน ระหว่างระบบเดิม (48 / 1922 ; 2.5 %) และระบบยูนิตโด๊ส (295/9977;2.95 %) ความคลาดเคลื่อนในการจ่ายยาที่พบมากที่สุด 3 ลำดับแรกในระบบเดิม คือ other error (19/0.99 %), omission error (13/0.68 %) และ wrong dose error (8/0.42 %) ขณะที่ในระบบยูนิตโด๊สจะเป็น other error (66/0.77 %), wrong dose (65/0.65 %) และ unordered drug error (64/0.64 %) ซึ่งความคลาดเคลื่อนที่พบทั้งหมดนี้จะได้รับการแก้ไขที่กลุ่มงานเภสัชกรรม สาเหตุหลักที่ก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อนในการจ่ายยา คือ ความผิดพลาดส่วนบุคคล ระบบงานที่ไม่เหมาะสม และปริมาณงานที่มากเกินไป พบความคลาดเคลื่อนในการบริหารยา 437 ครั้ง (11.78 %) และ 629 ครั้ง (16.74 %) ในระบบเดิมและระบบยูนิตโด๊สตามลำดับ ประเภทความคลาดเคลื่อนที่พบมากที่สุดในระบบเดิมจะเป็น wrong dose (234/6.31 %) cmission (123/3.31 %) และ unordered drug error (46/1.24 %) สาเหตุที่ก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อนในระบบนี้คือการขาดความรู้ ความผิดพลาดส่วนบุคคลและการจัดยาผิด ขณะที่ในระบบยูนิตโด๊ส ประเภทความคลาดเคลื่อนที่พบมากที่สุดตามลำดับ คือ wrong time (415/11.05 %); omission (91/2.42 %) และ wrong dose error (46/1.22 %) สาเหตุส่วนใหญ่ที่ก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อนคือ ระบบงานที่ไม่เหมาะสม ความผิดพลาดส่วนบุคคล และการเตรียม Kardex ผิด แม้ว่าการศึกษาครั้งนี้จะพบว่า ระบบยูนิตโด๊สยังมีประสิทธิภาพในการลดความคลาดเคลื่อนในการบริหารยาไม่ได้ดีเท่าที่ควร เมื่อพิจารณาเฉพาะความถี่ของความคลาดเคลื่อน อย่างไรก็ตาม เมื่อไม่ได้นำความคลาดเคลื่อนประเภท wrong time error ซึ่งเป็นความคลาดเคลื่อนที่ไม่สำคัญเมื่อเทียบกับความคลาดเคลื่อนประเภทอื่น ๆ มาร่วมพิจารณาด้วยจะเห็นว่าระบบยูนิตโด๊สจะเหนือกว่าระบบเดิมในการลดความคลาดเคลื่อนในการบริหารยา เพื่อเป็นการปรับปรุงประสิทธิภาพของระบบ ควรมีการพัฒนาระบบยูนิตโด๊สอีกต่อไป |
| Other Abstract: | Medication error is the leading problem in drug use process and reflect inadequate quanlity assurance of the system. Unit dose system has been designed and accepted as the most effective method to overcome this defect. The objectives of this study were to determine the patterns and causes of the medication errors in 8 different wards using traditional (4 wards) and unit dose (4 wards) drug distribution systems at Srisaket Hospital between June to December 1993. Three steps in drug process (prescribing, dispensing and administering) was evaluated. Data in the first step was collected through the routine dispensing process inspection of all prescription for 1 month and 176 of 6,452 items (2.7 %) were found to be prescribing errors. However, these were judged as non-serious errors. Frequency of dispensing errors were comparable in traditional (48/1922;2.5%) and unit dose system (295/9977;2.95 %). In traditional system, other error (19/0.99%), omission (13/0.68 %) and wrong dose (8/0.42%) were leading types of errors. In unit dose system, other error (66/0.77 %) wrong dose (65/0.65%) and unordered drug were (64/0.64%) were top three types of errors. All errors found in this step were automatically corrected at the pharmacy. Three major causes of dispensing error were personnel error, inappropriated system and excessive workload. Assessment of drug administration error revealed 437 (11.78 %) and 629 (16.74 %) in traditional and unit dose system respectively. Three major causes of administration error were personnel error, lack of knowledge and drug preparation error. Errors in wrong dose (234/6.31 %), omission (123/3.31%) and unordered (46/1.24%) were most commonly found in the traditional system. Wrong time (415/11.05%), omission (91/2.42 %) and wrong dose error (46/1.22 %) were commonly found in order of frequency in unit dose system. Three major causes of the error were in appropriated system, personnel error and error in Kardex preparation. Although unit dose system in this study was found not to be effective as expected when only frequency of errors were considered. However, when wrong time error which is not a serious problem as compared to others was excluded. Unit dose system remained superior to the conventional one. Further modification in unit dose system has to be done to improve its efficiency. |
| Description: | วิทยานิพนธ์ (ภ.ม.)--จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, 2537 |
| Degree Name: | เภสัชศาสตรมหาบัณฑิต |
| Degree Level: | ปริญญาโท |
| Degree Discipline: | เภสัชกรรม |
| URI: | http://cuir.car.chula.ac.th/handle/123456789/73853 |
| ISSN: | 9745844691 |
| Type: | Thesis |
| Appears in Collections: | Grad - Theses |
Files in This Item:
| File | Description | Size | Format | |
|---|---|---|---|---|
| Summana_mo_front_p.pdf | หน้าปก บทคัดย่อ และสารบัญ | 1.08 MB | Adobe PDF | View/Open |
| Summana_mo_ch1_p.pdf | บทที่ 1 | 748.36 kB | Adobe PDF | View/Open |
| Summana_mo_ch2_p.pdf | บทที่ 2 | 1.9 MB | Adobe PDF | View/Open |
| Summana_mo_ch3_p.pdf | บทที่ 3 | 1.19 MB | Adobe PDF | View/Open |
| Summana_mo_ch4_p.pdf | บทที่ 4 | 4.02 MB | Adobe PDF | View/Open |
| Summana_mo_ch5_p.pdf | บทที่ 5 | 1.12 MB | Adobe PDF | View/Open |
| Summana_mo_back_p.pdf | บรรณานุกรม และภาคผนวก | 3.12 MB | Adobe PDF | View/Open |
Items in DSpace are protected by copyright, with all rights reserved, unless otherwise indicated.